儿童用药，难题如何破

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部分儿童用药。本报记者 陈茵摄/光明图片
长沙市妇幼保健院儿科医生为一名儿童进行检查。新华社发
来自郑州市心血管病医院的医生在新疆昌吉州红十字会为孩子做检查。 新华社发
护工为抱病的孩子准备的药品。 新华社发
药是救人的法宝，但如果用不好，危害很大。“是药三分毒”，对于成年人来说，药品使用不当可能反遭其害，若放到儿童身上，则可能造成更为严重的结果。
据统计，因用药不当，我国每年约有3万名儿童耳聋，每年约7000名儿童因用药不当死亡。我国儿童药物不良反应率为12.5%，是成人的2倍，新生儿更是到告竣人的4倍，儿童不合理用药、用药错误造成的药物性侵害更严重。在儿童群体中，药物中毒占所有中毒就诊儿童的比例，2012年达53%，2014年则上升到73%。从中毒年龄来看，0到14岁的药物中毒儿童中，1到4岁儿童占比最大。一组组数字背后，受到伤害的不仅是孩子，还有他们背后的家庭。
儿童是故国的未来，保障儿童用药的重要性不言而喻。药片虽小，事关民生。儿童用药，究竟该怎样做，才能安全有用？
1.“掰”“猜”“减”，儿童用药靠这些能行吗
季节交替时是孩子抱病的高发期。然而，给孩子喂药,是令很多家长头疼的事。很大困难在于剂量。
“口服。一次15~30毫升，一日三次，小儿酌减。”“一岁至三岁一次一袋，四至六岁一次一袋半。”这是两种药品的使用阐明书。
北京市东城区的王女士看到这样的阐明书，直呼“太难了！”“酌减是减多少？半袋该怎么准确分出来？多一点会不会有伤害，少一点会不会影响用药效果？”这可不是王女士一个人的疑问。当前，我国儿童专用药品短缺的情况普遍存在，这导致儿童用药很多时间靠“掰”“猜”“减”，这给家长增长了一道用药安全的困难。
“现阶段，在各级当局和社会高度重视下，我国儿童健康事业发展积极向好，但也存在着儿童医疗需求未被满足和儿童专用药品短缺的情况。”河南省儿童医院院长周崇臣在“健康中国人”圆桌论坛上指出，儿童用药方面仍存在安全隐患，如药品规格不当，安全性低，剂型不足，不良反应高发，及儿童用药的口味不当等诸多问题。
研究显示，我国3500多种药品制剂中，儿童专用剂型仅占1.7%。由于儿童身体正处于发育阶段，各器官发育未成熟，生理布局与成人有很大区别，但目前我国的儿童用药绝大部分非儿科专用，现有的可供儿童使用的药品品种、剂型及规格极少，其有用性与安全性存在不确定性。
实际上，儿童处于发展发育阶段，各种器官、免疫系统发育尚未完善，部分药物的不良反应和毒副作用常常造成不可弥补的伤害，严重的会致残甚至死亡。近年来，随着经济社会的快速发展以及生育政策的调整，我国儿童人口将连续增长，这给本就缺乏的儿科医疗资源带来了更大的挑战，因此，针对儿童应开发更多专用剂型的药品，让家长不再“用药难”。
2.不愿吃药，用牛奶或果汁送服可以吗
孩子哭天喊地不愿吃药,家长于心不忍，于是想到了把药给孩子捏碎了吃、减量吃、果汁送服等各种喂药方法。实在，这正是儿童用药的另一个安全隐患——家长安全用药意识匮乏。
调查显示，84.9%的儿童用药存在安全隐患，多数家长安全用药意识匮乏，不合理用药甚至错误用药频现。例如很多家长自行加减药物剂量，有所好转后自行停药，还有些人在给孩子吃药时，将药掺在牛奶、果汁中。
家长真的会给孩子喂药吗？国家儿童医学中心、首都医科大学附属北京儿童医院药学部主管药师徐晓琳表示，为解决孩子吃药难的问题，家长们以为用好喝的牛奶或果汁送服是非常“机智”的，但实在无论是把药和牛奶、果汁同时吃，照旧先后吃，这种方法都是不可行的。比如牛奶内里含有丰富的钙、镁等微量元素，它们和药物中某些成分结合，会形成不溶解的大分子，可能导致药物无法进入血液从而发挥药效；再如，果汁中的酸性物质可能会和碱性药物发生化学中和反应，导致药物失效。
“也就是说，我们煞费苦心帮助孩子吃进去的药，非但没告竣目的，还可能会形成一些有毒的物质，对孩子的身体造成伤害。”徐晓琳说。
针对剂型缺乏，孩子需要吃1/5、甚至1/10剂量时，徐晓琳不建议自行碾碎药片的做法。她表示，这虽然是无奈之举，但可以通过购买喂药器，取用准确的计量来临时解决这个问题。或者把药碾碎，匀称溶解在水里，通过喂药器吸取相应的液体量，来给孩子喂相应的剂量。
别的，徐晓琳还提示家长要养成阅读阐明书的习惯。因为阐明书就是最重要的提示，“我们要明确药品的注意事项，例如不可与什么东西一起服用，能否用牛奶、果汁等送服。如果实在没有时间或难以读懂，我们可以带着药去医院的用药咨询中心，让药师给我们一个准确的回复。”
3.缺乏儿童用药临床数据，医生用药也难
对于儿童用药，不只家长难，医生也很难。这是因为儿童适用药品少，加上儿童临床试验难度较高，我国大多数药品，包括一些已批准上市适用于儿童的药品，普遍存在儿童临床试验数据不足的情况，这也是导致儿童用药不良反应频发的缘故原由之一。而儿童临床试验数据的缺乏，特别是已批准上市的产品数据的缺乏，为儿童用药安全埋下了巨大隐患。
北京大学第三医院儿科呼吸临床主任周薇表示，推动药物补充儿童的临床数据非常重要，无论药物上市前照旧上市后。采取儿童临床试验或其他可行方法，药企都应该提供补充药品的儿童相干数据。在临床中，比如一些仿制药，虽然成分完全一样，但是用于儿童就可能有很大的问题。没有儿童数据的药物，会为临床医生带来很大的用药困难。
在这一方面，儿童用药问题主要集中在儿童药的研发、上市前评价和上市后再评价与临床使用等环节。国家儿童医学中心、首都医科大学附属北京儿童医院药学部主任王晓玲表示，要改善这一现状并解决问题，需要在研发阶段为孩子们量身定制。在新药上市前，进行必要的儿科人群临床研究，获得儿童用药数据。在上市以后规范使用、合理用药、个体化用药，加强儿童人群用药的综合评价，补充儿童用药的信息和数据。
王晓玲指出，临床研究是制约我国创新药发展的因素之一，是儿童用药研发和创新的瓶颈，是解决儿童用药问题的必由之路。如果没有儿童受试者参加临床试验，只能使更多儿童成为无终止期的临床试验受试者。我们必须加强儿童药全生命周期的风险管理和控制。
在谈到如何保证儿童用药上市安全性问题时，药物制剂国家工程研究中心研究员王浩也表示，儿童用药研发是全世界面临的困难，提升儿童用药安全性，需要加强对儿童药品疗效观察、安全性检测、不良反应收集等。同时，为了保障儿童用药安全，在上市前，应鼓励企业开展药品上市前的临床研究，临床前的充实研究对进步临床成功率和安全性也非常有帮助。
王浩同时指出，去年国家药品监督管理局药品审评中心发布了《真实世界研究支持儿童药物研发与审评的技术引导原则（试行）》，这对于儿童药物的临床研究是一个令人鼓舞的文件。
4.构筑“双保险”，破解“用药难”
近几年，儿童安全用药问题已引起重视，相干部门也制定了清晰的发展政策框架，从新药审评、政策制订、职能监管等多方面着手，保障儿童的用药安全。同时，为了满足我国不断增长的用药需求，国家不断推进仿制药一致性评价工作，并已经取得重大进展。
随着一致性评价工作的深入，国家集中采购工作也将更多的儿童用药纳入此中。但由于儿童群体非常特殊，加之儿童适用药品的临床数据普遍不足。很多专家认为，当局在集采品种筛选过程中需要更多对安全性进行考量，甚至给出政策倾斜。例如，对于儿童临床研究不足而已上市的药品需要更加谨慎对待，在儿童适用的药物上，需要专家更充实的论证，必要时采取药品临床综合评价，以保证药品的质量和安全。
同时，鉴于儿童药与成人药有着完全不同的特点，有专家认为，儿童药品在管理和供应保障方面应该有所区别、有所侧重。目前市面上儿童专用药的品种和剂型较少，不能完全满足需求，所以，在对儿童药的采购设计上要特别注意保证供应。例如，可以尝试将用量稳定的儿童用药品种，纳入省级的或者全国的医药储备，以保证省内医疗机构临床用药的需求。
鉴于儿童作为使用药品的特殊群体，临床实验的受试者少、伦理挑战大、实验难度高，儿童药品研发比较困难。为保证供应，在进行儿童药品采购的时间可以综合考虑多种采购方式，比如邀请招标、询价采购、定点生产等，用多种采购方式变更企业积极性。
与此同时，医院和临床医生作为治疗方案的最终实施者，在临床用药方面也需要严把关，为儿童用药安全构筑“双保险”。专家表示，在临床上，可以鼓励优先使用有儿童临床试验数据的药品，儿童临床数据缺乏的药品应谨慎对待，可以先小批量使用，然后再分步调扩大使用。
（本报记者 詹媛）