张珍玉丨“肝胆同治”理论及用药经验总结

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肝胆的生理功能在五脏六腑中具有紧张的职位，《内经》称肝为“将军之官，谋虑出焉”，胆为“中正之官，决断出焉”，“凡十一脏取决于胆”，即表明了这一点。而肝胆病变亦多且杂，诚如《知医必辨》所云：“五脏之病，肝气具有。”林佩琴谓：“诸病多自肝生。”


对肝胆病变的治疗，自《内经》以降，多有所论，如王旭高以“肝病最杂而治最广”，拟治肝三十法，可谓细致。先生在继续前人基础上，对肝胆的生理病理举行认真探索，对肝胆病变，尤器重其相互之间的接洽，夸大二者在生理上相互为用；病理上相互影响，肝胆证候常同见；治疗上应肝胆同治，而据其证候表现有主次之分，体现了辨证论治的高度机动性，兹从三方面先容如下。


(一）肝胆的生理特点及相互接洽


肝在五行属木，秉东方风木之气而生，故谓之风木之脏。木喻其枝叶萌发，欣欣向荣，繁荣向上之生机，说明肝性“喜条达而恶抑郁”的生理特点。


性喜条达。指肝在生理上具有疏通、条达、生发、愉快之性。因而可促进气机的畅达，血液的运行，饮食品的消化，津液的输布。别的，精力活动、女子月经等皆受肝的影响。若肝不能遂其条达之性，则会抑郁不舒，或亢逆为害。


体阴用阳。肝以血为体，以气为用，故有体阴而用阳之说。血属阴主静，气属阳自动，动静相制，阴阳互用亦是肝的生理特点。肝藏血以养筋，《素问·经脉别论》说：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”“爪为筋之余。”故爪甲筋脉为肝之外候，肝之阴阳气血调和，则筋力强健，爪甲红润。而筋脉失养，拘急抽搐又每每是肝病之见证。为女子天赋。古有“女子以肝为天赋”的说法，因肝为“血海”，关系冲任；肝肾乙癸同源，精血互生。故女子月经赖肝之调节，月经失调又常与肝相关。


胆附于肝，藏精汁，主决断。胆为“中精之府”，所藏精汁来源于肝，故胆汁盈亏取决于肝。“胆主决断”，说明人之大胆、果断与胆相关，别的还与维持机体正常生理活动有关。如程杏轩引《医参》语：“遇大风不畏则不为风伤。遇大寒不畏则不为寒中，饮餐非出于勉强，则必无留滞之患，气以胆胀，邪不能干。”即言胆气壮则能御邪而减少疾病的发生。“春生之气，春气升则万化安，故胆气春生，则余脏从之。”意指胆如同春天少阳生发之气，春气发生，万物生长；胆气升发，各脏腑的功能方能旺盛。


木气冲和，胆气升发，共主疏泄。肝木冲和，气机条畅，脾胃健运。肝气盛，胆汁盈，泄于小肠以促脾运。胆气升发，推动木气之疏泄。肝胆互济，肝主谋虑，非胆不停，又表明两者相互互助的密切关系。所以肝的生理功能正常发挥，就需胆的通力协作。如肝之疏泄调畅情志，胆气疏利使人大胆果断，精力饱满，两者的共同，有维持精力及情志活动稳定的作用，因而在防御和消除某些精力刺激因素致病方面具有紧张作用。故肝胆病变时，每每伴有情志活动的异常。


（二）肝胆病变的相互影响


病理上，肝病常累及于胆，胆病亦常波及肝，所以说肝胆常同病。由于肝胆功能特点各不相同，故病变时有不同的证候表现，但两者可相互影响，肝胆同病。


肝风内动，与胆相关。肝风内动一般以肝之阳气亢逆变动生风为病机，故《内经》谓“诸风掉眩皆属于肝”。然胆与肝风的形成有一定内在接洽。以胆附于肝，肝为风木之脏，胆主春生少阳之气，“肝木所生之火，藏于胆腑，是谓相火”，风木疏达，相火不亢，木气冲和条达，气血流畅，筋脉柔和。若胆火过亢，是为壮火，扰于肝木，风火相煽，亢逆变动而化风，眩晕、震颤、抽搐动摇之症由生。


肝气郁结，胆失疏泄。肝失条达，气机郁滞，疏泄不及，则影响胆汁分泌和分泌，肝气虚则胆汁少，肠胃水谷不化；或肝气不疏，胆汁郁遏不泄，则见胁肋胀痛，腹胀，厌油腻。若肝气亢逆，又可使胆汁上溢或外溢而见口苦、黄疸等。反之，中焦湿热郁遏，影响胆汁分泌，胆汁郁积，则肝气不舒，疏泄不畅而致肝病。肝虚胆怯，意无所定。《素问·奇病论》说：“夫肝者，中之将也，取决于胆……此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢，而口为之苦。”指出肝胆相互为用，对思维活动的影响。肝病及胆，或胆病及肝，每每有神态的异常变化。如肝虚可见“悒悒不乐”，“惊悸不安，如人将捕之”之状。肝虚则胆怯，而见畏怯、恐惧、不寐、善叹息或虚烦不眠等。因此，对上述病变的治疗又须从肝胆论治。


（三）肝胆病证的治疗


肝胆常同病，肝胆病必同治。历代医家对肝胆病治法论述颇详。如《内经》治肝有三法：辛以散之，甘以缓之，酸以收之。甘缓、辛散、酸收三法为后世治疗肝病奠定了基础。《难经》指出“损其肝者缓其中”，《金匮要略》进一步指出“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，并创四逆散、小柴胡汤、芍药甘草汤等紧张方剂。《太平惠民和剂局方》在此基础上制清闲散，合三法为一方，为后人治肝所常用。清·王旭高认为“肝病最杂而治法最广”，拟治肝三十法，分肝气、肝风、肝火三类，根据主症不同治法各异，颇为实用。


先生认为，肝胆病证候复杂多变，故有“肝为五脏之贼”、“肝木如龙”之说，内科杂病中，肝病十居六七。因此，对其治法的探究，具有紧张的临床意义。前贤对肝胆病证的治疗研究颇详，治法繁杂，方药众多，但不出扶正祛邪两途。


因此，先生在继续前人履历基础上，师古不泥，结合自己临床实践，提出对肝胆病的治疗应注重肝胆同治，此先生治肝胆病之特点。临证处方善以古方为基础，据证化裁是其特色。如清闲散、柴胡疏肝散、温胆汤等皆为临床常用之方，但随男女老幼不同，病因之异，证之不同而机动变通。处方用药，味少量轻，则又体现先生用药之特色。通常一方不凌驾１０味，剂量亦轻，６～１２ｇ为常，临证化裁，药量多少之变亦属其一，处方组成虽未变，然其用意已判然不同。


疏泄不及，肝郁不舒，治当舒肝。


肝气郁结始在气，继必及血。肝气郁日久化热化火，耗伤阴血，病重在血。治当疏肝解郁，养血健脾，方用清闲散。


清闲散原方组成为：甘草半两，当归、白茯苓、白芍药、白术、柴胡各１两，共６味，制成粗末，每服２钱，烧生姜１块，薄荷少许，水一大盏，同煎到７分，去滓热服。从其用量而言，属“轻剂”，每次仅服２钱。而现一般用汤剂，用量较大。


先生用药时，多保持古人原意，用量轻，合其轻清宣泄之目标，其效多佳。同时留意随证加减。如肝郁失于疏泄，病及于胆，则疏肝以兼以利胆，参加胆经之郁金，取其利胆之功；且郁金又能入气分行气解郁，入血分凉血破瘀，为血中之气药，又合于肝郁始病气而继及血的病理变化，故为首选药物。肝郁气滞，不通则痛，痛甚者加川楝子行气止痛。肝郁气滞，血行不畅，女子经行腹痛，加香附人肝以疏肝理气，气行则血行，收疏肝解郁理气止痛之效。乳房胀甚者，加王不留行，取其入肝经走血分，善利血脉之功，配之可理气行血，消胀止痛。


疏泄太过，肝气亢奋，治当柔肝。


肝气亢逆，气机逆乱，气血上涌，或横逆乘脾犯胃，或挟胆火而动致胆汁上逆或外泄，情志表现为急躁易怒等。方用柴胡疏肝散，调治肝用。


柴胡疏肝散方见《景岳全书》。方中柴胡、陈皮、枳壳、香附四味皆以调气为主，但行气药辛燥升散，为防伤及肝体，复用川芎、白芍、川芎为血中之气药，主和血走散；白芍敛阴，伍甘草可酸甘化阴，且能柔肝，阴柔以制肝用，防止疏散过甚，为治肝气过用之常用方。运用时亦当随证加减。胆汁上溢，口苦，呕吐黄绿水，加郁金，增强疏利肝胆之功；胸胁、胃脘、少腹胀痛甚者，加川楝子，取其苦寒性降，入肝胃经，泄肝行气止痛，凡疏泄太过，肝气横逆，犯胃克脾致脘腹胁痛，为常用之品；肝气上逆，见头胀痛、眩晕或巅顶痛、耳鸣等，加生牡蛎，取其性寒质重，能清热益阴潜阳，凡肝阳上亢，或化热化火，伤及阴液，皆可选用。清闲散和柴胡疏肝散皆是据四逆散之立法化裁而来，为疏肝理气之常用方，但所主病证同中有别。


先生认为柴胡疏肝散重在气分，调气为主，主肝用为病，兼顾肝体，故常用于治疗肝气疏泄太过之病证。消谣散则顾及血分。二方皆有柴胡、白芍，一为气药，一为血药；一主辛散，一主酸收；一主行气，一主养血。配伍得当，能调肝用，补肝体，使肝之体用俱舒。


先生对柴胡、白芍的用量与配伍调剂也颇有讲求。二方虽皆用柴胡、白芍，但用量有变。清闲散中白芍量少于柴胡，而柴胡疏肝散中白芍量大于柴胡。清闲散主治病及血分，用白芍酸以收敛，当归甘以温补，敛阴补血，补肝体。但肝郁病起疏泄不及，以柴胡疏其肝用，酸收太过则滞碍肝用，故芍药用量少于柴胡。柴胡疏肝散重在调气，主治肝之疏泄太过，故用柴胡配枳壳、陈皮、香附调气为主，但恐其辛散之性又每每损伤肝体，伤肝之阴血，故需配白芍等补血养阴之药以柔肝。诚如张锡纯所说：“肝体木硬，宜用柔肝之法。”是以白芍用量大于柴胡，酸以收之，以防疏散太过。两证两方同用二药，但病机不尽相同，故可通过调整二药用量比例来应对之，使疏而不散，收而不滞，体用兼顾。方虽平常，药无大变动，每每以平淡制胜。由此可见先生临证处方之奥妙。


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