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儿童节前，怀孕37周+3天的小英（化名）又一次足月剖宫产，平安生下一个五斤多的女孩。望着女儿粉扑扑的脸蛋，小英这才敢相信，苦等8年，自己终于奇迹般地达成所愿了。回首已往这一年，她满满的都是对浙大邵逸夫医院生殖医学中心和妇产科的感激之情。
两度剖宫产后八年怀不上
子宫瘢痕憩室挡“孕”气
小英年轻曾有过一个女儿，离婚后判给了前夫，的时间曾有过一段不幸的婚姻，产下一女，十月怀胎剖宫产生下的大女儿在离婚后判给了前夫，不久后她便找到了人生的真爱，并在婚后第一年喜得千金。由于一胎已经是剖宫产，二胎不得已还是选择了剖宫产分娩。
小英和丈夫都喜欢小孩，早早地就计划着再要一个。可说来也怪，自从第二次剖宫产后，小英的肚子就迟迟没有动静。“明明顺顺遂利生了俩，咋再想要一个就这么困难呢？”小英百思不得其解。一晃，8年就已往了，小英到处寻医问药，试遍偏方，依然无果。
经过多方探询，小英最终决定前往省城的浙江大学医学院附属邵逸夫医院求助生殖范畴的大咖张松英教授。就诊时，小英开门见山道：“我想做试管婴儿。”张松英教授却劝她不要急，先找到病因再做决定。
小英和她丈夫经过全面细致的检查，卵巢功能、输卵管造影都没有问题，身体上也无大的疾病，似乎一切都很正常。但张松英教授的眼睛牢牢地盯住电脑屏幕上小英的病历：两次剖宫产史。
“问题大概就出在这里。”张松英教授在诊室内为小英做了B超，果不其然，超声图像验证了张教授的初步判断。向来细致的张教授又关心起了小英的月经情况：“你现在月经一样寻常几天才夺目净呢？”提到这件事小英眉头一皱，喃喃道：“原来都好好的，但生完二宝后，月经就不太容易干净了。一个月里面有半个月都这样。”
张松英教授心里有了数。“你备孕总失败，大概是因为你剖宫产之后形成了瘢痕憩室，容易造成液体的分泌，形成积液以及导致月经淋漓不尽和不孕等问题……”
小英吃了一惊：“剖宫产会导致怀不上孩子？”
手术治疗憩室
是否等于再做一次剖宫产？
张松英教授口中的瘢痕憩室，全称叫做剖宫产术后子宫瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD），又称为剖宫产术后子宫切口缺损（previous cesarean scar defect，PCSD），是指剖宫产术后子宫切口愈合不良，子宫瘢痕处肌层变薄，形成一与宫腔相通的凹陷或腔隙，导致部分患者出现一系列相关的临床症状。
CSD作为剖宫产术的远期并发症，发生率为19.4%～88.0%不等，而且随着检查手段及对疾病认识的提高，临床的实际发生率更高。该病可对患者的生活质量，特殊是夫妻的性生活质量造成影响，且再次妊娠时会增加子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）、大出血、凶恶性前置胎盘、子宫破裂等的风险。
CSD患者多无明显的临床症状，不需要治疗。有症状者仅约6.9%，重要表现为异常阴道流血、继发性不孕、慢性盆腔痛、经期腹痛等；其中异常阴道流血为最重要的症状，表现为与剖宫产术前相比，剖宫产术后月经周期正常，但出现经期延长、经间期阴道流血、同房后阴道流血，且这些症状不能用其他妇科疾病所解释，目前报道，异常阴道流血症状的轻重与CSD憩室的大小密切相关。
小英的继发性不孕和异常阴道流血情况，和CSD的症状高度符合，而B超提示，其疤痕处憩室的范围竟有2.2*1.2*1.2cm，憩室外肌层的厚度只剩1.2mm。
这该怎么办？这么大个憩室，怎样才能让它消散？张松英教授建议做宫腹腔镜手术切除憩室后重新修复加固疤痕处的肌层。
小英谨慎地问：“那不是相当于再做了一次剖宫产？做了会不会憩室越来越大？”
张松英教授解释：“手术本领和理念非常重要，我会安排我们生殖微创的专家黄东主任医师给你做手术，只要处理恰当，手术以后你的这些症状就会消散。”
小英的憩室范围很大，憩室局部肌层菲薄，完美修复憩室难度极大。但黄东主任医师凭借精深的技术，在宫腹腔镜联合下准确细致地为小英切除了陈旧的疤痕，修复了下段子宫肌壁，手术过程非常顺遂。
在小英开开心心地出院时，黄东主任医师反复叮嘱她，为求稳妥，务必避孕1年之后再备孕。否则，切口还没完全长好就怀孕了，有发生孕期子宫破裂的风险。
术后意外怀孕，安全分娩
不料，过了3个月，小英又找到了张松英教授和黄东主任医师。原来，她意外怀孕了。
小英说，果然如张教授所言，术后自己的月经变得和生孩子之前一样，1周内就干净了。但她暗存侥幸，觉得努力8年了都没有怀上，应该就没必要避孕了吧。
“没想得手术效果这么好。”小英又是不好意思，又觉得神奇。但更多的，是担心，因为她记得黄东主任医师提到过的孕期子宫破裂风险。在来到邵逸夫医院之前，小英自己在网络上搜索过，也咨询过老家的医生，都建议终止妊娠。“可这是等了这么多年才等来的宝宝，哪那么容易割舍呀！”
张松英教授和黄东主任医师非常明白小英的心情。不过这种情况，真黑白常少见。一边是心心念念的宝宝，一边是孕期子宫破裂大人胎儿都出问题的巨大风险，左右两难。
张松英教授十分重视，马上为小英做了超声检查，发现胚胎着床的部位在子宫体正常的位置，而且远离疤痕部位。同时，黄东主任医师提出，术中憩室修补都是冷刀修剪疤痕，缝合也很精致，为再次生育创造了良好的条件。
联合小英强烈的保胎意愿，两位专家进行了充分的沟通交流。小英剖宫产的手术部位、剖宫产疤痕憩室以及憩室修复的部位都在子宫的前壁下段，而子宫前壁下段在怀孕前5~6个月时基本上是没有明显变化的，前5~6个月重要是子宫体的增大，再算上孕前3个月，实际疤痕修复时间可以有8~9个月。而且，剖宫产疤痕部位在子宫下段前壁，孕期超声容易检测，万一有破裂迹象可以及早发现、及时急救。
综上思量，两位专家判断，小英在充分的知情同意后可以继续妊娠，孕期一定要做好监测，假如有腹痛、出血等风吹草动，得立即到医院返诊。
受疫情影响，家住外地的小英来杭不便，需要在本地医院完成全程产检。黄东主任医师主动接洽了本地医院的产科主任，并参与了整个孕期过程的管理。
在这样严密的“关心”下，小英一路闯到了足月，孕37周，直到临盆，B超监测仍没有发现疤痕破裂的征象。 小英说，就连本地的产科医生都由衷地感慨，张松英教授、黄东主任医师及其团队真的是艺高人胆大啊。
儿童节这天，还住在产科病房里的小英迫不及待地跟一直关心着她的张松英教授和黄东主任医师分享喜悦。她发来一张母女合影，附言：由衷感谢你们！
专家提醒，科学应对瘢痕憩室
据了解，目前，国内外对于CSD的诊断及治疗尚无统一标准，重要分药物治疗及手术治疗。药物治疗通常选择短效口服避孕药，适用于有异常子宫出血，月经淋漓不尽且无生育要求的患者。手术治疗重要以微创手术为主，包括宫腔镜手术、宫腹腔镜联合手术和经阴道手术。
黄东主任医师强调，不是所有的疤痕憩室都需要治疗。剖宫产后很多人都会形成疤痕憩室，但绝大多数人是无症状的，不需要治疗。只有当疤痕憩室出现下腹坠胀、月经淋漓不尽、经期延长等症状或是有症状还导致了不孕的患者才需要手术治疗。
别的，中华医学会计划生育学分会联合近年来国内外学者对于CSD的诊治经验及临床研究结果，形成我国关于CSD诊治的专家共识，其中提到：建议术后避孕2年。
但是张松英教授经过多年的经验积累，提出了在手术做得完美的前提下，腹腔镜下或者宫腹腔镜联合下疤痕憩室修补术后避孕1年即可，已在实践中得到广泛的印证，至今未出现过疤痕孕期破裂的例子。
张松英教授表示，小英术后这么快怀孕诚然是个意外，但是医学探索永无止境，标准的建立仍需要更多经验的积累，邵逸夫医院生殖医学中心、妇科、产科及新生儿科（NICU）一直在做这方面的研究和努力，也为有需要的患者量身定制个体化的治疗方案。
随着二胎以至三胎政策的开放，越来越多的妈妈们大概碰到雷同的困扰，在此，张院长建议，剖宫产术后怀孕的准妈妈们在孕45天~50天左右，最好去专业的医院做个超声检查，看胚胎着床的部位是否是宫腔内的正常部位，跟疤痕憩室有无关系。怀孕到7个月左右，每次超声检查的时间还应该注意观察疤痕部位的变化。假如还是选择剖宫产终止妊娠的，最好是在宫缩发动之前或者说宫缩刚发动时手术，以避免分娩过程中子宫破裂的发生。而剖宫产术后疤痕愈合良好的产妇，没有绝对的剖宫产指证的前提下，也可以在产科医生的指导下尝试自然分娩。
总之，对于剖宫产疤痕憩室，我们不需要过度焦虑，过度诊断，过度治疗，但也不能掉以轻心，敷衍了事。应在医生的帮助下，用科学的态度去坦然面对。 |
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