孕 36+ 周胎死宫内，到底归因于胎查问题还是脐带缠绕？

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孕晚期发生的妊娠意外令人惋惜，突发的胎死宫内给孕妇及其家庭带来极大的伤害。以下一例无妊娠归并症、并发症的突发胎死宫内，死胎缘故原由值得考究。

患者，女，孕 36+3周 G2P0，因阴道流血 1+ 小时入院。
现病史：1+ 小时前无诱因下出现阴道流血，量如月经，色红，无腹痛，遂到医院就诊，来医院途中阴道流血量增多，自诉有两块半拳头大血块，估计约 150 g。
体查：生命体征正常。阴道血污，宫口未开，宫颈阴道光滑，少量色鲜红血自宫口流出，先露 S-2，胎膜未破，宫高 34 cm，腹围 102 cm，多普勒未探出胎心。
超声：宫内妊娠 36+ 周，单死胎。未提示胎盘前置、胎盘增厚。血化验：血常规、凝血功能、肝肾功能等查抄皆未见非常。尿常规正常。
病史：患者 2 年前有一孕 26+ 周，胎儿唐氏综合征引产史。无高血压、糖尿病、甲状腺功能非常病史。外院定期产检，唐氏筛查低风险、OGTT 正常。3 天前产检提示脐带绕颈 2 周，胎心监测 NST 反应型。自发近 3 天胎动正常。

入院监测后，患者阴道无流血，给予缩宫素引产，阴道顺娩 1 死胎，体重 3.1 kg， 羊水清，产程时间正常，阴道流血正常。
死胎娩出时，脐带系安全带样从肩膀跨至腋下，告急不松弛。如图：


此情此景，在场人皆一声轻叹惋惜，脐带缠绕如此，很难有生机。

然而，胎盘娩出后，大家都脊背发凉了，如果说脐带缠绕或许会给医护些许时间拯救，以下的环境，可能真的无力回天了。
胎盘自娩，查抄胎盘，胎盘范围大，呈布袋状，仅宫底部约 5cm×6cm×7 cm 及近宫口处约 4cm×5cm×7 cm 裸露胎膜组织。正常厚度的胎盘范围约 18 cm × 16cm×20 cm，余胎膜粘附广泛薄弱胎盘组织，厚约 0.2～1.5 cm。近宫口处的胎膜组织裸露数条血管，胎膜破裂口见 2 处血管断裂口。



那么，问题来了：胎死宫内的主要缘故原由是脐带缠绕还是胎盘非常？
笔者偏向胎盘非常，血管前置破裂出血导致胎死宫内。
首先，脐带缠绕胎儿致死，多数伴有胎动少、频繁等非常，此例患者无胎动非常，阴道流血前仍感到胎动正常。
其次，患者阴道流血突发，量约 120 mL，产后发现前置血管破裂口，符合前置血管破裂出血致死的血量及突发性。

什么是前置血管？
无华通胶或胎盘组织保护的胎儿脐血管走行于胎膜上，距离宫颈内口 2 cm 以内的位置，甚至位于胎先露下方，达到子宫下段或超过宫颈内口称为前置血管。
因无其他组织保护，且位置低，容易受压，甚至发生破裂出血。前置血管破裂后，胎儿发生急性失血，即使少量失血也可能对胎儿产生严重影响，甚至导致新生儿缺血缺氧性疾病、死产和新生儿死亡等不良结局。

前置血管的分型

1 型前置血管为单叶胎盘，是帆状胎盘脐血管的一部分；2 型为双叶胎盘或副胎盘沟通胎盘叶的血管。

高危因素：前置胎盘、副胎盘、双叶胎盘、帆状脐带、辅助生殖和多胎妊娠等。此患者胎盘面积巨大，考虑多叶胎盘，为 2 型前置血管。
临床表现：主要表现为在孕中晚期的无痛性阴道流血，伴或不伴有胎心非常，特别是出现正弦波型或心动过缓，出血量 80 mL 即可引起胎死宫内。
妊娠期诊断：经腹联合经阴道多普勒超声查抄是诊断前置血管的首选。MRI 比超声诊断准确性高，可以清楚显示胎盘小叶数目及位置以及前置血管的数量走形，但费用高不用于常规筛查。分娩时多以产前出血给予紧急处理，需结合产后胎盘、胎膜环境明确诊断。
处理：妊娠期确诊的前置血管患者，应在临产前行择期剖宫产，各指南略有差别。
● 2013 年中华医学会前置胎盘的临床诊断与处理指南中建议 34～35 周剖宫产终止；● 2019 年 ACOG 和 2015 年 SMFM 认为前置血管计划性剖宫产在 34～37 周进行；● 2016 年产科协作研究网络推荐在妊娠 33～34 周进行择期分娩。● 2023 年加拿大妇产科医师协会（SOGC）发布了《No.439 指南：血管前置的诊断和管理》（点击可前去查看），推荐发现前置血管的孕妇应在孕 32 周考虑住院治疗，存在其他早产因素者，应更早住院。对于有血管前置的单胎妊娠妇女，应该在妊娠 35+0 到 35+6 周之间进行剖宫产（如果存在其他早产风险因素，应考虑提前分娩）；对于有血管前置的双胎妊娠妇女，双绒毛膜双胎者应考虑在妊娠 33+0 至 34+6 周之间进行剖宫产，而单绒毛膜双胎者应考虑在妊娠 32+0 至 33+6 周进行剖宫产。如果存在其他早产风险因素（如高阶多胎妊娠或宫颈短），则应考虑提前分娩。
分娩过程中确诊前置血管的患者，胎儿存活，应行紧急剖宫产，做好新生儿复苏抢救预备。胎儿已死亡，选择阴道分娩。
反思：血管前置破裂出血，临床罕见，胎死宫内率极高。本案例患者，孕期产检未发现胎盘非常，未发现血管前置，与基层医疗技能不敷相关，未能给予孕期的实时诊断，增加了妊娠意外变乱的发生。

策划：sober
来源：https://view.inews.qq.com/k/20250530A09D8O00
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